保險格式條款理解發生爭議，法院如何判決？

　　【案情簡介】

　　2021年3月29日，戴某在某保險公司處投保了《重大疾病險》，合同1.1.4條約定了100種重大疾病。 基本保險金額10萬元，保險年限為終身，繳費年限30年，被保險人為戴某，戴某每年需向某保險公司繳納保費3320元?！吨卮蠹膊‰U》第1.1.3條約定重大疾病保險金：“被保險人經醫院確診初次發生本主險合同‘7重大疾病釋義’所定義的“重大疾病”，我們按照本主險合同基本保險金額給付重大疾病保險金。 重大疾病保險金給付以一次為限。 我們給付重大疾病保險金后，本主險合同保險責任均終止，屆時：（1）若本主險合同未附加其他附加合同，則本主險合同終止；（2）若本主險合同附加了其他附加險合同，則本主險合同滿足以下全部條件時終止。 ”第7條“重大疾病釋義”第12項“嚴重冠心病”約定：“指經冠狀動脈造影檢查明確診斷為主要血管嚴重狹窄性病變，須滿足下列至少一項條件：1．左冠狀動脈主干和右冠狀動脈中，一支血管腔堵塞75％以上，另一支血管管腔堵塞60％以上；2．左前降支、左旋支和右冠狀動脈中，至少一支血管管腔堵塞75％以上，其他兩支血管管腔堵塞60％以上。 ” 合同簽訂后，戴某每年按約定向某保險公司繳納保費。2022年3月9日，戴某經某省人民醫院診斷患有不穩定型心絞痛，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，并被下發了病重通知單。 冠狀動脈造影顯示戴某LAD（左前降支）近端完全閉塞，TIMI血流0級。 LCX（左旋支）未見狹窄，TIMI血流3級。 遠端給RCA（右冠）提供側支循環，RCA（右冠）遠端PLA（右冠狀動脈）開口閉塞，PDA（冠狀動脈右降支）開口狹窄80％，TIMI血流3級，遠端給LAD（左前降支）遠端提供側支循環。戴某向某保險公司申請理賠，但某保險公司拒不賠付。戴某訴至法院，請求某保險公司承擔履行賠付義務。

　　【判決結果】

　　被告某保險公司自本判決生效之日起十日內一次性支付原告戴某保險金100000元。

　　【律師解讀】

　　《中華人民共和國保險法》第三十條規定：“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋。 對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構應當作出有利于被保險人和受益人的解釋”?！吨腥A人民共和國民法典》第四百九十六條規定：“格式條款是當事人為了重復使用而預先擬定，并在訂立合同時未與對方協商的條款。采用格式條款訂立合同的，提供格式條款的一方應當遵循公平原則確定當事人之間的權利和義務，并采取合理的方式提示對方注意免除或者減輕其責任等與對方有重大利害關系的條款，并按對方的要求，對該條款予以說明”。第四百九十八條規定：“對格式條款的理解發生爭議的，應當按照通常理解予以解釋。 對格式條款有兩種以上解釋的，應當作出不利于提供格式條款一方的解釋?！?

　　人身保險是在被保險的生命或身體發生保險事故或保險期滿時，由保險人按照合同約定，向被保險人或受益人給付保險金的保險。 本案中，戴某、某保險公司自愿簽訂《重大疾病險》，某保險公司向戴某出具了保險合同，戴某按約定向某保險公司繳納保險費，雙方人壽保險合同關系依法成立并生效，該保險合同對雙方均具有約束力，雙方均應按照合同的約定行使自己的權利，履行自己的義務。戴某在保險期間被診斷為嚴重冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，其病情符合保險合同約定的重大疾病的范疇，保險事故發生，某保險公司應當按照合同的約定承擔相應的保險責任，現某保險公司拒絕履行合同義務，已經構成違約，依法應承擔違約責任并繼續履行合同義務。

　　戴某、某保險公司簽訂的《重大疾病險》第7條“重大疾病釋義”第12項“嚴重冠心病”的重大疾病范疇屬格式條款，當雙方當事人對格式合同條款的理解產生爭議時，應當作出有利于被保險人的解釋，即對“重大疾病”應從人們的通常理解進行解釋。嚴重冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，就是通常所說的冠心病，屬于心臟病的一種，其心臟血管阻塞在50％以上時，很難通過藥物治療可以治愈，某保險公司在其提供的格式條款中限定為至少一支血管管腔堵塞75％以上和其他兩支血管管腔堵塞60％以上，屬于縮限了“嚴重冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”的范圍，本案在作出是否屬于重大疾病的判斷時，應作出有利于被保險人的解釋。 《重大疾病險》第7條“重大疾病釋義”第12項“嚴重冠心病”約定：“指經冠狀動脈造影檢查結果診斷為主要血管嚴重狹窄性病變，需滿足下列至少一項條件：1．左冠狀動脈主干和右冠狀動脈中，一支血管腔堵塞75％以上，另一支血管腔堵塞60％以上；2．左前降支、左旋支和右冠狀動脈中，至少一支血管管腔堵塞75％以上，其他兩支血管管腔堵塞60％以上。 ”其中“左前降支、左旋支和右冠狀動脈中，至少一支血管管腔堵塞75％以上，其他兩支血管管腔堵塞60％以上。 ”我們可以理解為“左前降支、左旋支和右冠狀動脈中，至少一支血管管腔堵塞75％以上，（或）其他兩支血管管腔堵塞60％以上”；也可以理解為“左前降支、左旋支和右冠狀動脈至少一支血管管腔堵塞75％以上，（且）其他兩支血管管腔堵塞60％以上”。 很明顯，第一種理解對被保險人有利，而第二種理解對提供格式條款的保險人有利，我們再結合保險條款“指經冠狀動脈造影檢查結果確診為主要血管嚴重狹窄性病變，須滿足下列至少一項條件”，把“一支血管管腔堵塞75％以上”和“其他兩支血管管腔堵塞60％以上”理解為兩項條件，即“左前降支、左旋支和右冠狀動脈中，至少一支血管管腔堵塞75％以上，（或）其他兩支血管管腔堵塞60％以上”更符合我們通常的理解。 在保險期間內，戴某被診斷患有不穩定型心絞痛，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，醫院下發了病重通知單，冠狀動脈造影顯示戴某LAD（左前降支）近端完全閉塞，符合“左前降支、左旋支和右冠狀動脈中，至少一支血管管腔堵塞75％以上”的條件。 且心臟作為人體的重要器官，對人體機能的運轉起到至關重要的作用，不及時采取有效的治療手段，已有生命危險。 按照我們通常的理解，戴某所患不穩定型心絞痛，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病已經屬于重大疾病。

　　綜上，戴某所患冠狀動脈粥樣硬化性心臟病屬于《重大疾病險》約定的重大疾病，某保險公司應按照約定賠償戴某重大疾病保險金10萬元。